Причины, симптомы, диагностика и лечение артрита

Содержание:

Актуальноость проблемы изучения и лечения суставного синдрома обусловлена высокой инвалидизацией населения в молодом возрасте, поскольку существует большой риск поражения суставов при системных и инфекционных заболеваниях. Тем более что эта болезнь часто сочетается с патологией костной и мышечной систем и нередко имеет единый механизм развития. В пожилом возрасте 25% инвалидности обусловлено поражением суставов.

лечение артрита суставов

Артралгия с наличием признаков местного воспаления может беспокоить более чем при 200 различных заболеваниях. Это может быть ведущий признак или одно из замаскированных проявлений многих патологий.

При поражении одного сустава говорят о моноартрите, при олигоартрите поражается несколько, при полиартрите поражаются более трех крупных или мелких суставов.

Для диагностики важно определить локализацию процесса, симметричность поражения, количество вовлеченных суставов, наличие деформаций и внесуставных проявлений.

Факторы риска, классификация и причины

Артриты (от латинского аrtr – сустав, itis – воспаление) – это поражения суставов воспалительного характера, различающиеся по происхождению, локализации, проявлениям, но имеющие общие черты местного воспаления и поражения внутренней оболочки сустава.

Виды и причины артрита:

  • инфекционный (воспалительный);
  • дистрофический (не связанные с инфекцией);
  • травматический;
  • артрит при других заболеваниях.

Факторы риска возникновения поражений:

  • дефекты развития суставов;
  • наследственная предрасположенность;
  • травмы;
  • профессиональная деятельность;
  • избыточная масса тела;
  • аллергическая предрасположенность.

Признаки артрита:

  • усиление боли в покое;
  • ограничение подвижности;
  • локальное и (или) общее повышение температуры;
  • изменение кожи;
  • отек и изменение формы сустава;
  • деформирование кистей по типу «плавника моржа» и «шеи лебедя» при ревматоидном поражении.

По течению различают:

  • острые – до 6 месяцев;
  • затяжные – до 12 месяцев;
  • хронические – более 12 месяцев;
  • рецидивирующие.

Ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее системное заболевание с наиболее частым поражением мелких суставов кисти (межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястного). Молодые женщины болеют втрое чаще, чем мужчины. Характерный артрит суставов кистей – утренняя скованность и формирование типичных деформаций, это также является отличительными особенностями ревматоидного поражения. Из внесуставных проявлений ревматоидного процесса чаще поражаются глаза, легкие, кожа (образование ревматоидных узелков), больные страдают бессонницей. В МКБ-0 – М 05.

Синдром Стилла у взрослых – это серонегативный вариант ревматоидного артрита, но протекает со значительным подъемом температуры тела, высыпаниями на коже, увеличением лимфоузлов и селезенки. В МКБ-10 – М 06.1.

Ревматизм (ревматическая лихорадка) – токсико-иммунное заболевание соединительной ткани с поражением сердца и суставов (мигрирующий ревматоидный артрит коленного, локтевого, голеностопного или лучезапястного суставов). К основным проявлениям относят также кольцевидную эритему на коже, подкожные ревматические узелки и хорею. В МКБ-10 – I 00.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – системное заболевание с преимущественным поражением суставов и связок позвоночника, крестцово-подвздошных соединений и периферических суставов, с нередким вовлечением внутренних органов. По МКБ 10 – М45.

Реактивный артрит – воспалительное заболевание суставов, обусловленное развитием опосредованного иммунологического воспаления после вакцинации, при гриппе, туберкулезе, кишечной или другой инфекции. Артрит суставов при такой форме протекает более благоприятно, не приводя к стойким деформациям. Редко переходит в хронический артрит. В МКБ-10 – М 00-М 03

Болезнь Рейтера – одна из форм реактивного артрита – острое негнойное воспаление, развившееся не позднее 1 месяца после урогенитальной инфекции (хламидийной, уреаплазменной). Может быть обусловлено как иммунными механизмами, так и непосредственным попаданием микроорганизмов в полость сустава. Развивается острый ассиметричный полиартрит с поражением суставов нижних конечностей, развитием тендинитов и бурситов. В МКБ-10 – М 02.3.

Псориатический артрит и его симптомы проявляются у 40% больных псориазом. Характеризуется ассиметричным поражением суставов нижних конечностей и позвоночника, воспалительными изменениями глаз, кишечника, урогенитального тракта. Сопровождает или предшествует поражению кожи. Патогномоничным является «редископодобная» конфигурация пораженных межфаланговых сочленений. В МКБ-10 – М 07.Факторы риска, классификация и причины

Подагра – прогрессирующее заболевание, возникающее вследствие нарушения пуринового обмена. Патогномоничным является острый артрит плюснефалангового сустава I пальца. Реже вовлекаются коленные, голеностопные и плюсневые. Имеется генетическая предрасположенность, провоцируются обострения нарушением питания с преобладанием богатых пуринами продуктов (мясо птицы, рыба, икра, шоколад, пиво, красное вино, грибы, бобовые). По МКБ-10 относится к подклассу микрокристаллических артритов: М10.

Классификация наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний суставов (Таблица 1)

Виды артритовКлассификация
РевматоидныйПолиартрит, артрит с системными проявлениями, синдром Фелти.
ЮвенильныйЮвенильный ревматоидный артрит, синдром Стилла, хронический артрит
Болезнь БехтереваЮношеский анкилозирующий спондилит, анкилозирующий спондилит, анкилозирующий гиперостоз Форестье
Артрит в сочетании со спондилоартритомПсориатический, болезнь Рейтера, артриты при поражениях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), неуточненный
РеактивныйУрогенитальный, связанный с кишечной инфекцией, связанные с другой инфекцией (вирусный, стафилококковый, гонорейный, сифилитический, туберкулезный), септический.
МикрокристаллическийПервичная подагра, вторичная подагра, хондрокальциноз, гидроксиапатитная артропатия

При артритах процесс, как правило, начинается остро, имеется связь с перенесенной ранее инфекцией или интоксикацией, переохлаждением. Это отличает артрит от остеоартроза или остеохондроза, обостряющегося после длительной травматизации или физического перенапряжения.

Проявления артритов зависят от:

Вида пораженного сустава:

  • неподвижное соединение – синартроз;
  • амфиартроз – малоподвижный;
  • свободно движущийся – диартроз.

Типа свободнодвижущегося сустава:

  • плоские (запястные);
  • шаровидные (плечевые, тазобедренные);
  • эллипсоидные (пястно-фаланговые, лучезапястные);
  • блоковидные (локтевой);
  • мыщелковые (коленные);
  • колесовидные (I шейный позвонок);
  • седловидные (пястно-запястные).

Степени активности процесса.

Эпифизы костей всех суставов покрыты хрящевой тканью и заключены в фиброзную капсулу, которая удерживается связками. При воспалительно-дегенеративных процессах все эти структуры могут быть вовлечены в патологический процесс.

Особенности поражения при некоторых заболеваниях

Особенности характера поражения, симптоматики при некоторых видах артритов приведены в таблице 2 ниже.

ПризнакиПсориатический артритРевматоидный артритБолезнь БехтереваБолезнь РейтераПодагрический артрит
ПолМужчины и женщины с одинаковой частотой75% женщины90% мужчиныПреимущественно мужчины99% мужчины
ВозрастМужчины и женщины с одинаковой частотой10-55 лет15- 35 лет20-30 лет40-60 лет
НачалоПостепенноеОстрое, подострое, хроническоеПостепенноеОстроеОстрое
Предшествующие факторыНервное перенапряжениеГрипп, ангинаПереохлаждение, травма, урогенитальные заболеванияНеспецифическая диарея, венерические заболевания, травмаИзбыточное питание, прием алкоголя, нервное или физическое перенапряжение
ТечениеМедленное прогрессированиеБыстрое прогрессированиеМедленное прогрессированиеРецидивирующееРецидивирующее
Симметричность пораженияРедкоЧастоРедкоНе характерноРедко
Частая локализация (какие суставы поражаются)Дистальные межфаланговые Проксимальные межфаланговые, поражение лучезапястного Коленные (периферическая форма)КоленныеI палец стопы
Утренняя скованностьНе наблюдаетсяЧастоЧастоНе наблюдаетсяЧасто
Кожные проявления и поражение слизистыхПсориатические бляшки, стоматит, глосситПодкожные ревматоидные узелки. Атрофия регионарных мышцОтсутствуетСтоматит, кератодермия ладоней и стопТофусы
Поражение позвоночникаНет закономерности, чаще поясничный отделРедко шейный отделНачиная с поясничного, распространяется на все отделыНет закономерности, но в поздней стадии чаще поясничный отделВсе отделы
Поражение других органовКожные покровы, слизистые оболочки, редко почки и сердцеСердце, почки, легкиеЧасто глаза (ирит, иридоциклит, увеит), реже – сердце, аорта, почкиЧасто уретрит, цистит, конъюнктивитСердце, почки, сосуды

Диагностика

Для различных заболеваний характерно поражение разных суставов, степень выраженности воспаления и симметричность.

Основная проблема, с которой пациент приходит к доктору, – это болезненность при движениях в пораженном суставе (или нескольких). Боль возникает при всех суставных патологиях, но при каждом заболевании можно отметить свои особенности. По характеру она постоянная, усиливается в состоянии покоя (при ревматоидном артрите, подагре) или при движении (болезнь Бехтерева), либо в определенном положении туловища или конечности. Может возникать также в близлежащих мышцах, сухожилиях, связках. По выраженности боль варьируется от малоинтенсивной до острой, ограничивающей двигательную активность и вынуждающей принимать обезболивающие препараты.

При детальном осмотре можно выявить отек и атрофию окружающих мышц. Припухлость может быть от незначительной сглаженности суставного контура до значительной, как при подагре. Припухлость также свидетельствует о наличии воспалительного выпота внутри сустава и утолщении его синовиальной оболочки.

Диагностика

При осмотре на стороне поражения можно также определить патологическое положение и укорочение конечности, нестабильность связочного аппарата. Дефигурация – это один из симптомов артрита, изменение формы сустава вследствие отека, в отличие от деформации – стойкого изменения за счет костных деформаций, анкилозов и подвывихов.

Пальпация (прощупывание) позволяет определить локальную болезненность самого сустава и его прилежащих тканей, крепитацию или хруст, наличие внутрисуставного экссудата, тонус мышц, повышение местной температуры, часто сочетающееся с общим повышением температуры тела. Локальную температуру можно определить тыльной поверхностью пальцев, сравнивая со здоровой стороной или окружающими тканями при двустороннем поражении.

Изменение кожи (гиперемия) встречается довольно редко, но при наличии можно думать о гнойном или подагрическом артрите, о ревматическом процессе. При истинном артрите припухлость и гиперемия не распространяется на близлежащие ткани, а изменение цвета и температуры свидетельствуют о наличие активного воспаления. Флюктуация свидетельствует о наличии внутрисуставного выпота.

Для оценки двигательной функции определяется объем возможных активных и пассивных движений. Они пропорциональны тяжести поражения и выраженности болевого синдрома. Сравнивается объем движений на пораженной и здоровой стороне (при несимметричном поражении). Больной старается поддерживать сустав в согнутом положении, при котором достигается уменьшение внутрисуставного давления и, как следствие, болевые ощущения. Ограничение подвижности обусловлено выпотом в полость сустава, болью при разгибании, деформацией или контрактурой.

Последовательно следует обследовать все доступные крупные и мелкие суставы для выявления начальных признаков поражения других групп.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики артритов

Инструментальные:

  • рентгенография;
  • спиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • остеостинтиграфия;
  • спектроскопия ЯМР;
  • УЗД сустава;
  • Артроскопия.

Диагностика фото

Лабораторные:

  • общеклинические;
  • биохимическое исследование;
  • иммунологические;
  • иммуноэлектрофорез;
  • исследование синовиальной жидкости.

Характеристика методов диагностики (Таблица 3)

Методы диагностикиИзменения при артритах
Лабораторные
ОАКСнижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Биохимическое исследованиеУвеличение СРБ, сиаловых кислот, гиперфибриногенемия, повышен серомукоид кислой фосфатазы
Иммунологическое исследованиеПовышение уровня IgА.
Гипергаммаглобулинемия
Инструментальные
Рентгенография суставаСубхондральный склероз, костная пролиферация, сужение суставной щели. Остеосклероз или остеопороз. Периостит
УЗД суставаОссификация связок, истончение хрящей, утолщение и деформация поверхностей сустава.
Воспалительный внутрисуставной выпот, гипертрофия синовиальной оболочки.
Отек окружающих тканей

Одним из методов диагностики является пункция сустава и исследование синовиальной жидкости (Таблица 4).

ХарактеристикаНевоспалительнаяВоспалительнаяГнойная
Цвет и прозрачностьПрозрачная, желтаяМутная желтаяМутная, не прозрачная
ВязкостьНормальнаяСниженаСнижена
Количество лейкоцитовМеньше 3х109 /л3-5х109 /лБолее 5х109 /л
Содержание глюкозыНормаНорма или сниженаСнижена
Предполагаемые заболевания (виды артритаТравмы, остеоартритРевматоидный артрит, подаграИнфекционный артрит

Дифференциальная диагностика поражений суставов приведена в Таблице 5 ниже.

ЗаболеваниеОсобенности поражения суставовЛабораторные показателиРентгенологические особенности
Реактивный артритпреимущественное поражение коленных и голеностопных (область щиколотки), большого пальца стопы - асиметричность поражения- повышение СОЭ
- умеренный лейкоцитоз
- умеренный тромбоцитоз
- анемия
- наличие СРБ
- пиурия, микрогематурия и протеинурия в анализе мочи как следствие уретрита
- остеосклероз;
- костная пролиферация в области краевых эрозий;
_ периостит
Подаграпризнаки артрита плюснефалангового сустава I пальца стопыуровень мочевой кислоты в крови повышен (муж. больше 0.42 ммоль/л, жен. больше 0.36 ммоль/л)- большие кисты (или тофусы) в субхондральной кости - эрозии поверхностей суставов
- эпифизарный остеолиз
- уплотнение мягких тканей
Ревматоидный артрит- скованность после пробуждения больше 30 минут
- припухлость пястно-фаланговых, межфаланговых и лучезапястного суставов
- сгибательная контрактура пальцев
- ульнарная деформация кисти
- атрофия мышц кисти
- СОЭ повышено до 45-70 мм/ч
- повышение содержания фибриногена, серомукоидов, ά2- и ɣ-глобулинов
- наличие СРБ
- наличие специфического ревматоидного фактора (РФ)
- деструктивные изменения головок II-III пястных и V плюсневых костей, костей лучезапястного сустава
- сужение межсуставных щелей
- кисты в эпифизах костей
- краевые костные разрастания
- остеопороз
Ревматический артрит- появление припухлости суставов после перенесенной ангины – полиартриты - летучесть, симметричность поражения
- одновременное поражение сердца и суставов
- подкожные узелки в области суставов
- кольцевидная эритема
- «переходящее» поражение
- лейкоцитоз умеренный
- повышение СОЭ
- повышение уровня фибриногена, серомукоидов, ά2- и ɣ-глобулинов
- наличие СРБ
- повышение титра АСЛ-О
- повышение IgМ
- нет изменений, нет суставной инвалидизации
Болезнь Бехтерева- поражение позвоночника по восходящему типу
- изменение осанки в виде «позы просителя» - ослабление тонуса прямых мышц спины
- вовлечение периферических суставов: плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных (область щиколотки), локтевых, редко – кистей и стоп, лучезапястного сустава
- анемия со снижением уровня гемоглобина до 65-85 г/л
- увеличение СОЭ
-повышение IgА
- гипергаммаглобулинемия
- увеличение содержания фибриногена
- наличие СРБ
- увеличение сиаловых кислот, серомукоида кислой фосфатазы, гиалуронидазы
- выявление HLA-B27 в 90-97%
- субхондральный остеосклероз
- окружение зоной склероза дефектов субхондральной кости
- остеофиты
- сужение суставных щелей
- неравномерность суставных поверхностей
- сочетание остеосклероза с деструкцией

Лечение

Принципы лечения артритов:

  1. Выяснение и устранение причин, провоцирующих обострения и прогрессирование заболевания.
  2. Медикаментозное лечение в сочетании с кинезитерапией.
  3. Этапное лечение обострений:
  • стационар
  • санаторно-курортный этап
  • наблюдение в поликлинике
  1. Социально-гигиенические мероприятия.

Последовательность терапии

    1. При обнаружении очага инфекции при реактивных артритах проводится антибактериальная терапия чувствительными к соответствующим микроорганизмам препаратами. В случае хламидийной инфекции курсом до четырех недель. Такой артрит излечим полностью.
    2. Нестероидные противовоспалительные препараты применяют для уменьшения признаков воспаления, интенсивности боли и гипертермии – 1.5-2 мес. (уколы с переходом на таблетки).
    3. Комбинация нестероидных противовоспалительных средств с центральными миорелаксантами для уменьшения напряжения мышц (при анкилозирующем спондилоартрите) и предотвращения деформации позвоночника.
    4. Системные глюкокортикостероиды (ГКС) применяют в случае тяжелых системных проявлений курсом или проводится пульс-терапия преднизолоном или метилпреднизолоном; чаще используется локальное внутрисуставное введение (уколы) или в область воспаленного энтезиса.
    5. Базисный препарат при переходе артрита в хроническую форму – сульфасалазин – применяют в течение длительного периода (многих месяцев).
    6. Препараты для системной энзимотерапии: вобензим, флогензим.
    7. В случае подагрического артрита применяют препараты для уменьшения синтеза мочевой кислоты (урикодепрессивные – аллопуринол, тиопуринол, оротовая кислота) и повышающие секрецию мочевой кислоты и уратов в почках (пробенецид, сульфинпиразол).
    8. Применяют местные аппликации раствора димексида с анальгином и преднизолоном.
    9. Медикаментозное лечение сочетается с лечебной физкультурой и физиотерапевтическими методами, направленными на восстановление функции суставов, предотвращение контрактур и атрофии мышц:
      • кинезитерапия (терапия движениями);
      • массаж мышц;
      • бальнеотерапия;
      • фонофорез;
      • лечение лазером;
      • грязи и парафиновые аппликации.
      1. Ортопедо-хирургическое лечение при анкилозах и стойких деформациях.

Препараты для лечения артрита

ПрепаратСуточная дозаЧисло приемов
Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП
Натрия диклофенак450 мг3 р. в день
Напроксен0.5-1.0 г2 р. в день
Пироксикам40 мг2 р. в день
Кеторолак40-60 мг4 р. в день
Мелоксикам7.5-15 мг1 таблетка в день
Нимесулид200 мг1 таблетке 2 р. в день
Артрофон1 таб.4-8 р. в день
Эторикоксиб0.09 г1 таблетке 1 р. в день
Целекоксиб200 мг1-2 р. в день
Глюкокортикостероиды ГКС
Преднизолон пульс-терапия20-40 мг 1000 м г4-6 таб. 1 р. в день, 1 р. в сутки
Метилпреднизолон пульс-терапия1000 мг1 р. в сутки
Депо-медрол - уколыдо 40 мг1 р. в день внутрисуставно
Дипроспан (Бетаметазон) - уколыот 0.25 до 2 мл1 р. в день внутрисуставно
Триамцинолон (уколы)10-40 мг1 р. в день внутрисуставно
Иммунодепрессанты
Сульфасалазинот 0.5 до 2-4 гот 1 до 4-6 таблеток 1 р. в день
Азатиоприн50-100 мг1-2 таблетки 1 р. в день
Циклофосфамид50-100 мг1-2 таблетки 1 р. в день
Метотрексат5-7.5-10 мг1-2 таб. 1 р. в неделю
Лефлуномид10-20 мг1 р. в день
4-аминохинолины
Делагил0.25 г2 р. в день
Плаквенил400 мг2 р. в день
Биопрепараты
Ремикейд5 мг/кг веса1 р. в 2 месяц

При диагностике происхождения боли в одном или нескольких суставах нельзя ограничиваться проблемой артрита, так как повреждения суставов (кроме травмы) обусловлены многими системными поражениями и заболеваниями соединительной ткани. Появление и выраженность воспалительного процесса зависит не только от вида заболевания, но и от реактивности иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, правильно и своевременно назначенного лечения на ранних стадиях. Самолечение может привести к усугублению проблемы, повышению активности или хронизации процесса, развитию неблагоприятных осложнений и инвалидизации. Только опытный врач-ревматолог сможет разобраться в сути проблемы среди множества заболеваний, назначить адекватное лечение и идти вместе с вами нелегким путем к выздоровлению или ремиссии.

Источники:

    1. В.М. Чепой. Диагностика и лечение болезней суставов. Москва. «Медицина»
    2. А.Б.Малахов, В.Г.Давтян, Н.А.Геппе, М.К.Осминина Системная склеродермия: современные аспекты проблемы. Consilium Medicum. 2006;2.
    3. Дж. Мерта. Артралгия и артриты. Consilium Medicum. 1999; 05
    4. Комментарии к алгоритму: артралгии/артриты. Consilium Medicum. 2001; 05
    5. Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва. Псориатический артрит.
    6. Е. С. Жолобова,Е. Г. Чистякова,Д. В. Дагбаева . Реактивные артриты у детей – диагностика и лечение.
Рейтинг:

(оценок ещё нет)


Рубрики

Дизайн разработан

floes design