Симптомы, диагностика, современные методы терапии эпителиальных копчиковых ходов (кист, свищей)

Содержание:

Данная патология не так известна широкому кругу читателей, как, например, пневмония или стенокардия, однако она требует определенных знаний, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью… Как правило, с воспалением эпителиального копчикового хода (далее – ЭКХ) приходится сталкиваться врачам-колопроктологам и хирургам, хотя к толстому кишечнику и прямой кишке это заболевание никак не относится. Ниже приведена цитата с одного из форумов:

цитата из форума о эпителиальном копчиковом ходе

Что же такое эпителиальный копчиковый ход?

Эпителиальный копчиковый ход (синонимы: киста копчика, эпителиальная копчиковая киста, пилонидальный синус) – это заболевание крестцово-копчиковой области неуточненной этиологии, характеризующееся образованием в коже хода-тяжа, имеющего два (иногда больше) отверстия, выстланного изнутри многослойным эпителием и содержащего волосы, потовые железы и сальные железы. Самое нижнее (дистальное) располагается на несколько сантиметров выше анального отверстия. Общая длина ЭКХ может составлять 2-3 см.

Частота встречаемости эпителиальной кисты копчика в связи с ее нагноением – примерно 1-2% от всех хирургических заболеваний. Частота данного заболевания 26:100 000, т.е. у одного из 3 900 человек имеется эта патология.

Развивается ЭКХ чаще у мужчин. Женщины и мужчины страдают воспалением в соотношении 1:3. Болеют, как правило, люди до 35-40 лет, позднее киста копчика обычно не выявляется.

Этиология эпителиального копчикового хода

Причины формирования эпителиального копчикового хода до настоящего времени не изучены. Нет никаких убедительных научных данных по этому поводу. Основные теории возникновения, имеющиеся в настоящий момент, таковы:

  1. Копчиковый эпителиальный ход есть следствие процесса неправильного роста волос. Согласно этой теории волосы крестцово-копчиковой области вследствие роста из фолликулов вглубь кожи способны обуславливать формирование канала, выстланного эпителием. То есть волос при неправильном росте как бы утягивает кожу внутрь за собой.

Недостаток теории заключается в том, что подобный тип роста волос не встречается больше нигде на теле человека (некорректно брать в расчет врастание волос при травмировании кожи, например, бритье). Таким образом, непонятно, почему именно в крестцово-копчиковой области волосы могут расти подобным образом. Однако эта теория дала еще одно медицинское название ЭКХ, широко употребляемое в западных источниках, – пилонидальный синус.

  1. Киста копчика – это остаток хорды эмбриона. Копчиковая киста является рудиментарным остатком хвоста, проявляется в качестве атавизма, врожденной патологии у некоторых людей.

В норме рассасывание хвоста происходит у эмбриона к 3 месяцам, из мышц – опускателей хвоста сохраняется лишь копчиковая мышца, но у некоторых людей остается еще каудальная связка (остатки мышц – поднимателей хвоста). Она фиксирует участок кожи над копчиком, и при развитии подкожно-жировой клетчатки образуется углубление над местом фиксации связки. В результате из данного углубления может формироваться ЭКХ.

В любом случае, несомненно, пока нет процесса воспаления эпителиальный копчиковый ход (пилонидальный синус) себя никак не проявляет. Вся клиника связана с его нагноением под действием определенных факторов.

Причины, обуславливающие развитие воспалительной реакции в эпителиальном копчиковом ходе, перечислены ниже:

  1. Анатомически ЭКХ расположен таким образом, что его дистальный конец располагается близко к анальному отверстию, в связи с чем появляется дополнительный риск инфицирования кисты копчика условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в норме обитающей на коже и в кишечнике человека. Важным фактором является также адекватная гигиена области ануса.
  2. Состояние иммунитета. При снижении собственных защитных сил организма условно-патогенная микрофлора способна проявлять свои патогенные свойства и вызывать развитие инфекционного заболевания. Например, пневмококк после перенесенной ОРВИ способен спускаться по бронхиальному дереву в терминальные бронхиолы и альвеолы, вызывая развитие пневмонии. При этом пневмококк является нормальным компонентом микрофлоры ротоглотки человека. Факторы снижения иммунитета человека во многом известны: сидячий малоподвижный образ жизни либо, напротив, длительные перегрузки, отсутствие режима сон-отдых, неправильное питание с избытком углеводистой и жиросодержащей пищи, курение, длительные хронические или кратковременные острые стрессы, переохлаждения.
  3. Сопутствующие заболевания. При некоторых соматических патологиях инфекционно-воспалительные заболевания развиваются чаще и протекают длительнее и тяжелее. К таким патологиям относятся сахарный диабет вне зависимости от его типа, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, врожденные иммунодефициты.

Классификация данной патологии

Ниже приведена классификация, разработанная российскими экспертами Ассоциации колопроктологов в 2013 г. Ее используют для формулировки диагноза.

По течению эпителиальный копчиковый ход подразделяют на:

  1. Неосложненный (у пациента нет никакой клиники и жалоб).
  2. Острое воспаление: инфильтративная стадия и абсцедирование.
  3. Хроническое воспаление: инфильтративная стадия, рецидивирующий абсцесс и гнойный свищ.
  4. Ремиссия воспаления – период заболевания, не имеющий никаких симптомов после очередного обострения, либо с незначительной симптоматикой.

Классификация МКБ (используется только медперсоналом для кодирования заболевания).

Класс – Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII).

Блок – Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00-L08).

Код МКБ – L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом;

L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.

Клиническая картина ЭКХ

Первоначально киста копчика себя никак не проявляет и не имеет никаких клинических симптомов, за исключением обнаружения при внимательном осмотре отверстия чуть выше ануса либо нескольких отверстий по срединной линии или чуть в стороне (см. рисунок 3). Из этого отверстия могут быть видны пучки волос. Размеры отверстий могут варьироваться от 2 до 7 мм. Следует различать первичные отверстия – те, которые были вне воспаления изначально (например, самое дистально расположенное), и вторичные отверстия – те, что появились в результате хронического воспаления (свищевые отверстия). Диаметр вторичных отверстий всегда больше.

Клиническая картина ЭКХ

При обтурации входа-выхода ЭКХ продуктами выделения клеток эпителия и сальных и потовых желез развивается стадия инфильтрации. Внешне эта стадия выглядит как плотный малоболезненный тяж длиной до 5 см. Кожа над ним в этот момент не изменена.

Клиническая картина ЭКХ фото

При попадании инфекции развивается гнойное воспаление, формируется абсцесс. Внешние признаки на этой стадии – болезненность этой зоны при ходьбе, сидении, при надавливании в крестцово-копчиковой области, ограниченное с ровными краями покраснение кожи и отек.

копчиковый ход

Выход гнойного содержимого за пределы копчиковой кисты и формирование свищевого хода происходит при хронизации воспалительного процесса.

Свищ на копчике – это своего рода канал, который образуется из полости, содержащей гнойное отделяемое, на поверхность кожных покровов. Изнутри он может быть выстлан либо грануляциями, либо эпителием. Самостоятельное заживление свищевого хода происходит крайне редко.

Современные методы диагностики

Согласно разработанным колопроктологами рекомендациям диагностика копчиковой кисты должна включать в себя следующие методы обследования: опрос и осмотр пациента, пальцевое ректальное исследование, проведение ректороманоскопии, фистулографии, УЗИ области крестца и копчика.

Ниже рассмотрим подробнее вышеперечисленные методы и их необходимость для установления диагноза и решения о тактике лечения.

Пальцевое ректальное исследование проводится всем пациентам без исключения. Цель – исключить патологический процесс в сегментах копчика, прямой кишке и окружающей ее клетчатке. Врач оценивает тонус мышц тазового дна, степень мобильности копчика, отсутствие образований в прямой кишке, наличие или отсутствие болевого синдрома при исследовании.

При ЭКХ без вовлечения в процесс окружающих органов болей, крови, гноя при ректальном исследовании быть не должно. Возможно повышение тонуса мышц тазового дна (рефлекторно).

Ректороманоскопия – метод дополнительного исследования, основанный на применении эндоскопа (ректоскопа) для визуализации и оценки состояния слизистой стенки прямой кишки. Ректороманоскопия применяется для дифференциальной диагностики копчиковой кисты и заболеваний прямой кишки.

При ЭКХ по данным ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки и дистального отдела сигмовидной розовая, эластичная, целостность ее не нарушена, васкуляризация ее не изменена. Двигательная функция и тонус гладкой мускулатуры прямой кишки и дистального отдела сигмы сохранены. Не будет выявлено ни рубцовых сужений, ни отверстий свищевого хода, ни язвенных и эрозивных дефектов.

Исследование у пациента проводится на голодный желудок после предварительной подготовки в виде клизмы (сейчас, как правило, заменяют «Фортрансом» в течение дня до исследования) и низкоуглеводной диеты в течение 3 дней до исследования (повышенное газообразование и процессы брожения могут мешать визуализации).

Противопоказания к применению данного метода:

  1. Острые воспалительные процессы в области прямой кишки с выраженным болевым синдромом.
  2. Травмы заднепроходного отверстия.
  3. Выраженные рубцовые сужения анального отверстия.

Фистулография – это метод дополнительного исследования в медицине, предназначенный для изучения направления и локализации свищевого хода, при котором в отверстие свища вводится контрастное вещество и производится серия рентгенологических или КТ-снимков этой области.

Современные методы диагностики

Рисунок 1 – Фистулограмма ЭКХ

Цель, которую преследует использование данного метода в медицине, – избежать оставления какого-либо кармана, затека с гнойным содержимым при проведении операции по иссечению свищевого хода по всей его длине, иначе возможен рецидив заболевания.

Одним из вариантов данного метода, применяемых в последнее время, является прокрашивание свищевого хода красителями, например, метиленовым синим, с целью лучшей визуализации его во время оперативного вмешательства. Это позволяет избежать дополнительной лучевой нагрузки на человека.

Проведение фистулографии также может рекомендоваться с целью проведения дифференциальной диагностики между копчиковым свищом ЭКХ и другими свищевыми ходами, например, при парапроктите, проктите и остеомиелите крестца и копчика. На снимках при данных патологиях будет выявляться вытекание контраста в полость прямой кишки, в клетчаточное пространство, в полость сегментов копчика и крестцового позвонка.

Современные методы диагностики фото

Рисунок 2 – КТ-фистулография при свище крестцовой области (актиномикоз S1)

Противопоказания к использованию данного метода:

  1. Аллергические реакции и индивидуальная непереносимость в анамнезе рентген-контрастных веществ.
  2. Кровотечение из свища.
  3. Нестабильная гемодинамика, тяжелое состояние пациента.

УЗИ крестцово-копчиковой области

Ультразвуковое исследование с применением датчика 10 МГц позволяет врачу оценить размеры и локализацию очага воспаления, визуализацию свищевого хода, степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей. Данный метод требует высокой квалификации врача-УЗИста, так как визуализация мягких тканей достаточно сложна, обнаружение и уточнение локализации свищевого хода может быть затруднено.

Противопоказаний к применению данного метода нет.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии

Это современные методы исследования, позволяющие достаточно точно установить наличие, локализацию, размеры ЭКХ, оценить количество его ответвлений, карманов, а также исключить другие заболевания крестцово-копчиковой области, сопровождающиеся воспалением этой зоны и образованием свищевого хода.

Единственным противопоказанием к проведению МРТ можно назвать невозможность лежать неподвижно в течение 20 минут. Однако даже эти трудности можно обойти, используя наркоз. Магнитно-резонансная томография не несет лучевой нагрузки.

Абсолютных противопоказаний к проведению КТ нет, из относительных можно назвать наличие у пациента металлических имплантов, острые психические нарушения, беременность и детский возраст, ОПН.

копчиковый свищ на МРТ, боковая проекция

Рисунок 3 – Эпителиальный копчиковый ход на МРТ, боковая проекция

Эпителиальный копчиковый ход на МРТ

Рисунок 4 – ЭКХ, отмечен стрелкой

Диагностические признаки кисты копчика представлены в таблице ниже.

Метод исследованияПризнаки ЭКХ
ОсмотрНаличие одного или нескольких отверстий в близком расположении от ануса, с отделяемым или нет, наличие признаков воспаления (покраснение, отек, местное повышение температуры)
Пальцевое исследование прямой кишкиНапряжение мышц тазового дна
РектороманоскопияОтсутствие признаков поражения прямой кишки и дистального отдела сигмовидной
ФистулографияИзучение локализации, количества и сложности карманов свищевого хода, отсутствие связи с другими органами (кроме кожи)
УЗИ крестцово-копчиковой областиИзучение вовлечения в патологический процесс окружающих тканей
МРТ и КТИзучение локализации, количества и сложности карманов свищевого хода, отсутствие связи с другими органами (кроме кожи)

Важный аспект в практике врача – проведение дифференциальной диагностики заболевания, т.е. способность отличить ЭКХ (кисту копчика) от других заболеваний этой области.

Копчиковую кисту следует отличать от:

  • дермоидной кисты копчика;
  • хронического вялотекущего парапроктита с локализацией абсцесса в подкожном или подслизистом клетчаточном пространстве;
  • свищевого хода прямой кишки;
  • опухоли крестцово-копчиковой области;
  • остеомиелита копчика и крестца.

Терапия заболевания

Лечить копчиковую кисту предлагается, как правило, оперативным путем, иногда используют некоторые методы консервативного лечения для подготовки больного к операции.

Вылечить консервативно ЭКХ с нагноением нельзя. Можно лишь уменьшить интенсивность воспалительной реакции. В связи с этим Ассоциация колопроктологов России не рекомендует длительную отсрочку оперативного вмешательства.

Виды операциий, применяемые при данной патологии:

  • Иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо. Операция производится под местной либо общей внутривенной анестезией. При этом выполняется удаление ЭКХ вместе с кожей и прилежащими тканями единым блоком, после чего края наглухо ушиваются. Считается, что при таком способе ведения пациента с неосложненным ЭКХ меньше риск возникновения рубцовых деформаций.
  • Иссечение ЭКХ, края раны подшиваются ко дну. Данная операциия является модификацией первой, только края раны не ушиваются между собой, а подшиваются ко дну раны. Зачем это надо? Открытый способ ведения применяется при выраженном гнойном процессе, когда полное ушивание способно вызвать прогрессирование воспаления. Однако оставление краев раны, как было изучено, приводит к формированию грубых рубцов и требует длительного послеоперациионного периода. В связи с этими недостатками открытого способа было предложено подшивать края ко дну раны. В данном случае остается возможность дренирования гнойной раны (оттока гноя) и уменьшается раневая поверхность. Следовательно, сроки восстановления тоже сокращаются.
  • Двухэтапное лечение ЭКХ, открытые операции. Двухэтапное лечение эпителиального копчикового хода производится при выраженных глубоких абсцессах крестцово-копчиковой области. Сначала производится его пункция и отсасывание шприцом, электроотсосом гнойного содержимого, а затем рассечение полости абсцесса и его дренирование. После стихания острой воспалительной реакции производится иссечение ЭКХ и окружающих тканей, далее рана ведется открыто. То есть все минусы открытого способа для данного вида также характерны.
  • При осложненном ЭКХ с обширным гнойным воспалением крестцово-копчиковой области и формированием гнойных затеков в ягодичных областях экспертами рекомендуется вести пациента с широким иссечением ЭКХ и пластикой кожных покровов методом «перемещенных лоскутов». Чтобы объяснить данное оперативное вмешательство проще, нужно представить тот объем тканей, необходимых для удаления (см. рисунок 4)
Терапия заболевания

Рисунок 5 – Иссечение ЭКХ (ромбовидный дефект на рисунке). Дополнительные надрезы в ягодичной области справа

Терапия заболевания фото

Рисунок 6 – Перемещение кожи с ягодичной области на дефект (см. стрелки на рисунке 4). Дефект ягодичной области просто стягивается и ушивается. Обязательно ставится дренаж

  • Синусэктомия – данный метод можно применять при неосложненном течении ЭКХ либо в стадию ремиссии при хроническом течении, но при отсутствии сложных разветвлений ЭКХ. Принцип его заключается во введении зонда в ЭКХ и электрокоагуляции на зонде. Предварительно кисту прокрашивают метиленовым синим.

Плюсы и минусы каждого из этих методов можно представить в виде таблицы.

Методы оперативного лечения ЭКХПлюсыМинусы
Иссечение с ушиванием раневой поверхности наглухоМеньше длительность послеоперационного периода, быстрее происходит восстановление, меньше вероятность формирования грубого рубцаПо некоторым данным выше риск рецидива заболевания в отсроченном периоде.
Больше риск гнойных осложнений.
Предпочтительно применять при неосложненном ЭКХ
Иссечение с подшиванием краев раны ко днуМеньше вероятность развития гнойных осложнений, можно применять при осложненном течении ЭКХ, почти в два раза меньше риск рецидивовДлительное течение послеоперационного периода, необходим длительный медицинский контроль. Выше вероятность образования рубца по сравнению с предыдущим пунктом
Двухэтапное лечение с ведением открытым способомНизкий риск гнойных осложнений и распространения воспаления на окружающие тканиДлительный послеоперационный период, долгое восстановление здоровья, высокий риск рубцовых деформаций и рецидивов
СинусэктомияМалоинвазивное вмешательство, хорошие отдаленные результаты, быстрое восстановление здоровья после операцииВозможно применение лишь в ограниченном числе случаев: неосложненный ЭКХ, стадия ремиссии и определенная анатомия пилонидального синуса

Российскими учеными были сформулированы принципы оперативного лечения ЭКХ в зависимости от анатомических особенностей и степени сложности заболевания (2).

Степени сложности:

  1. Свищевой ход (первичный либо вследствие хронизации процесса) располагается в межъягодичной складке.
  2. Свищевые отверстия располагаются не дальше 2 см от межъягодичной складки.
  3. Отверстия визуализируются не ближе 2 см от складки.
  4. Вторичные свищи с множественными свищевыми отверстиями, обширные инфильтраты, некроз кожи, располагающиеся в области внутренней полуокружности ягодиц.
  5. Вторичные свищи, обширные инфильтраты, располагающиеся на наружной полуокружности ягодиц и за ее пределами.

Результаты исследований представлены в таблице ниже.

Степень сложностиРасположение ягодиц
высокоесреднеенизкое
1Иссечение с пластикой замещением кожным лоскутомИссечение с подшиванием краев раны ко днуРадикальное иссечение с глухим швом
2Иссечение туннелизацией с пластикой замещением кожным лоскутомИссечение туннелизацией с подшиванием краев раны ко днуИссечение туннелизацией с глухим швом
3Иссечение до подкожно-жировой клетчатки, подшивание краев ко днуИссечение до подкожно-жировой клетчатки, подшивание краев ко днуИссечение до подкожно-жировой клетчатки, подшивание краев ко дну
4Широкое иссечение с пластикой смещенным лоскутомШирокое иссечение с пластикой смещенным лоскутомШирокое иссечение с пластикой смещенным лоскутом
5Иссечение до ПЖК патологически измененных тканей, далее вести открытым способом, закрытие раны после стихания процесса перфорированным лоскутомИссечение до ПЖК патологически измененных тканей, подшивание краев ко днуИссечение до ПЖК патологически измененных тканей, подшивание краев ко дну

Консервативно лечить ЭКХ возможно в следующих случаях:

  1. Подготовка пациента к операции при хроническом течении ЭКХ.
  2. Инфильтративная стадия ЭКХ.
  3. После проведенного вмешательства для укорочения сроков послеоперациионного периода и реабилитации.

В остром периоде показано хирургическое лечение. Для консервативного лечения используются:

  1. Методы физиотерапии: УФО, УВЧ-терапия, электрофорез.
  2. Криотерапия – замораживание эпителия в ЭКХ.
  3. Диатермия – уничтожение эпителия ЭКХ под действием высокой температуры.
  4. Озонотерапия – использование камеры ГБО для подавления роста микрофлоры и выделения медиаторов в зоне воспаления, усиления процесса регенерации пораженных тканей.

Прогноз

Самые неприятные последствия после перенесенного нагноения ЭКХ – рецидивы. Наибольшая частота их возникновения наблюдается при оперативном ведении с ушиванием раны наглухо и открытым способом. Наименьшая вероятность – при иссечении с подшиванием краев, синусэктомии. Данные о частоте рецидивов представлены в таблице ниже.

Тип оперативного вмешательстваПроцент рецидивов
Иссечение и глухое ушивание раны20-40
Иссечение и подшивание краев7-10
Двухэтапное лечение, открытые операции20-30
Синусэктомия7
Иссечение + пластика перемещением кожного лоскута15-20

Дополнительные источники:

  1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом. Ассоциация колопроктологов России.
  2. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода: клинико-анатомические аспекты. – А.И. Жданов, С.В. Кривоносов, С.Г. Брежнев.
  3. ЖКТ № 1, 1, 2015 – Эпителиальный копчиковый ход и крестцово-копчиковые нагноения. – В.Л. Ривкин, ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», г.Москва.

Рейтинг:

(оценок ещё нет)


Рубрики

Дизайн разработан

floes design