Как распознать симптомы и лечить головные боли напряжения

Содержание:

Статистика – самая удивительная из всех наук: она позволяет сделать важные выводы там, где для этого нет явных предпосылок. Известно ли вам, например, что каждый третий пациент, приходящий за помощью к невропатологу, обращается к нему по поводу головной боли? А какая разновидность головной боли (ГБ) встречается наиболее часто? Статистика утверждает, что это – головная боль напряжения (ГБН).

головная боль напряжения

Распространенность ГБН в современном обществе поражает своим размахом: по некоторым данным, заболеваемость ею достигает 65% среди мужского и 86% – среди женского населения.

Кроме гендерной вариабельности, существует тесная связь между родом занятий и частотой ГБ напряжения: люди умственного труда более предрасположены к ее возникновению в сравнении с практикующими физический труд, а также с незанятыми вообще никакой деятельностью.

Международное определение

Известно, что медики в своей работе используют Международный классификатор болезней, в настоящее время прошедший десятый пересмотр, – МКБ-10. Но головные боли оказались настолько актуальной проблемой, что их решили классифицировать отдельно. Все более-менее известные разновидности ГБ отражены в Международной классификации головных болей, которая выдержала второй пересмотр и в литературе обозначается МКГБ-2.

Несмотря на повсеместную распространенность, универсального, «академического» определения ГБН не существует. Для дефиниции обычно используют клинико-анамнестические критерии и время существования ГБ. Так, ГБН характерны следующие признаки:

  • головная боль, возникшая в ответ на психическое, эмоциональное напряжение (т.е. связь с острой или хронической стрессовой реакцией);
  • напряжение мышц, окружающих череп (скальп, перикраниальные мышцы – лобные, затылочные или височные), определяемое пальпаторно;
  • «размазанная», диффузно распространенная боль, без четкой локализации, всегда двусторонняя;
  • боль по силе средняя, стягивающая или сжимающая черепную коробку, очень часто для описания ГБН используют слово «обруч» или «каска»;
  • отсутствует какая-либо связь между интенсивностью боли и повседневной физической деятельностью, зато положительные эмоции, испытываемые пациентом, значительно уменьшают выраженность ГБ;
  • непостоянные, но достаточно типичные симптомы – свето-, звукобоязнь на пике ГБ, иногда сопровождающиеся тошнотой.

Международное определение

Продолжительность и частота эпизодов цефалгии (медицинский термин, обозначающий головную боль) лежит в основе современного разделения ГБН на две группы – хроническую и эпизодическую. Помимо разницы в сроках существования приступов ГБ, считается, что эти две клинические формы имеют также различные механизмы происхождения, а соответственно – прогнозы и лечебные походы.

Эпизодическая головная боль напряженияХроническая головная боль напряжения
• В год отмечается не более 180 дней, когда у пациента болит голова (или не более 15 дней/месяц).
• Время существования приступа – от 30 минут до одной недели.
• Более чем 180 дней/год (или 15 дней /месяц) у пациента наблюдается ГБ
• Фактически – постоянная боль различной интенсивности: от дискомфорта до умеренно выраженной цефалгии.

Патогенез

ГБ напряжения относится к первичным цефалгиям, то есть по своей сути это  самостоятельное заболевание нервной системы. Одно время возникновение ГБН объясняли исключительно напряжением мышц скальпа из-за вынужденного нахождения человека в нефизиологической позе. Эта теория имеет многолетнее существование и практическое подтверждение.

Действительно, у людей, безраздельно посвящающих себя компьютеру, водителей-дальнобойщиков цефалгия напряжения встречается очень часто, и один из синонимов ГБН – головная боль мышечного напряжения – отражает именно этот взгляд на патогенез заболевания. Причины, запускающие ГБ – стресс, негативные эмоции. Помимо этих традиционно известных триггеров, провоцировать ГБ (особенно эпизодический вариант ее течения) могут:

  • метеорологические факторы: изменение атмосферного давления, влажности воздуха, скорости ветра. Кстати, подобные триггеры легко отследить и при формировании гипертонических кризов. Наиболее вероятный механизм влияния погодных условий на самочувствие человека – снижение давления кислорода в атмосферном воздухе, происходящее из-за снижения атмосферного давления либо из-за повышенной влажности;
  • факторы, активно вмешивающиеся в адаптационные процессы организма: недосыпание, голодание (и связанная с ним гипогликемия), употребление алкоголя. Что касается последнего, то ГБН чаще наблюдается при эпизодическом приеме спиртных напитков у людей, которым несвойственна алкоголизация, и значительно реже – при регулярном приеме алкоголя.

Независимо от первопричины, развитие приступа ГБН обычно происходит по следующему сценарию. Действующий фактор вызывает повышение тонуса перикраниальных мышц, а также мышц затылка, трапециевидных и некоторых других мышц плечевого пояса. Сам по себе мышечный спазм воспринимается человеком как неприятные болевые ощущения слабой или умеренной интенсивности.

При повторяющихся эпизодах мышцы плохо поддаются релаксации. В результате возникает механическое пережатие проходящих в их толще сосудов, что сопровождается нарушением притока и оттока (артериальная и венозная ишемия). Болевой компонент нарастает.

Кроме того, мышцы шеи, в которых возникает стойкое спастическое сокращение, изменяют взаиморасположение шейных позвонков и нарушают венозный отток из вен шейного сплетения, а также артериальное кровообращение в вертебро-базиллярном бассейне (известно, что позвоночные артерии проходят сквозь поперечные отростки шейных позвонков).

Ухудшение церебральной циркуляции будет носить уже системный характер. Особенно быстро декомпенсация кровообращения и прогрессирование ГБН наблюдается у пациентов со «слабыми местами» шеи или головы: остеофитами, патологической подвижностью шейных позвонков, протрУЗИей дисков.

В последнее время появились сообщения, в свете которых ГБН выглядит как заболевание не только с периферическим, но и центральным компонентном. В запущенных случаях, при длительно текущей ГБН, найдены изменения и в центральной нервной системе. В частности, в задних рогах шейного отдела спинного мозга и в области локализации ядер тройничного нерва обнаружены пластические изменения нейронов.

Хронизация боли в этом случае обусловлена уже структурной перестройкой нервных клеток, и ГБН не может быть устранена одной лишь корректировкой образа жизни или избеганием воздействия определенных факторов: нейроны сами продуцируют патологические импульсы и вызывают ощущение головной боли. Кстати, именно этот факт и послужил причиной использования для лечения ГБН психотропных препаратов: противоэпилептических средств, антидепрессантов.

Особенности диагностики ГБН

По современным представлениям, диагноз первичных ГБ строится практически полностью на клинических и анамнестических данных. В последнее время некоторые клиницисты высказывают сомнения в отношении того, что ГБН – это исключительно первичное заболевания. Дело в том, что иногда тщательное обследование пациента позволяет обнаружить у него ряд морфологических изменений, которые если и не являются главной причиной развития ГБ, то значительно облегчают диагностику ее возникновения. Речь идет о шейном остеохондрозе, грыжах межпозвонковых дисков, сосудистых аномалиях и многих других приобретенных или врожденных заболеваниях. По этой причине диагноз любой разновидности первичной ГБ должен устанавливаться только после исключения органических причин ее генеза.

Особенности диагностики ГБН

Лечением ГБН обычно занимается врач-невропатолог: его профессиональная компетенция как раз позволяет провести полноценное обследование и дифференциальную диагностику у пациента. В качестве возможной кандидатуры лечащего врача может рассматриваться также врач-терапевт. Именно участковые терапевты принимают на себя первый удар, отражая «атаки» населения, жалующегося на головную боль.

При выявлении же устранимых органических причин, связанных с шейным отделом позвоночника, к лечению подключается врач мануальной терапии,  физиотерапевт или рефлексотерапевт, во многих случаях немедикаментозное лечение позволяет избавиться от ГБ и снять болевой эпизод значительно лучше фармакотерапии.

Чаще всего ГБН приходится дифференцировать с мигренью (код МКБ G43) и абузусной ГБ (код МКБ G 44.4). Клинические различия этих форм ГБ приведены в таблице.

Клинические особенностиМигреньГБНАбузусная ГБ
Локализация ГБЧаще всего односторонняя боль (половина головы), возможно чередование сторон. Лоб, темя, область глаза, висок.Двусторонняя, диффузная, затылок, темя, висок.Локализация полностью или частично совпадает с ГБ, на фоне которой развивается абузус.
Характер ГБОбычно пульсирующий.Стискивающий, опоясывающий, напоминающий наличие на голове обруча или каскиНепульсирующая, давящая, наслаивается на существующую до этого ГБ.
Интенсивность ГБСильная ГБ (8 и более баллов по ВАШ).Слабая или умеренная ГБ (от 3 до 5 баллов по ВАШ).Умеренная интенсивность (4-6 баллов по ВАШ) с периодическим усилением до 8 баллов по ВАШ.
Симптоматика, сопутствующая ГБРвота и/или тошнота, фотобоязнь, звукобоязнь.Свето- или звукобоязнь. Тошнота или рвота не характерныИногда симптоматика связана с хронической интоксикацией используемым препаратом.
Связь с физической нагрузкойПрямая, даже при обычной нагрузкеОтсутствует.Отсутствует.
Факторы, провоцирующие ГБЭмоциональные переживания, метеорологические изменения, чрезмерный или недостаточный сон, менструации, алкоголь, диета, голод, одышка.Стресс, вынужденное неудобное положение, вызывающее напряжение в мышцах шеи и головы, реже – метеорологические факторы, нарушение режимаПропущенный прием медикамента, вызывающего абузус, или его отмена.
НаследственностьБолее чем у половины пациентов.Не выявленаНе выявлена

Полностью избавиться от ГБН можно только на ранних этапах ее развития, особенно при наличии устранимых причин ее возникновения. На запущенных стадиях такой боли (частые случаи эпизодической ГБ или хроническое течение ГБН) лечение может лишь облегчить состояние пациента, но полностью избавить его от недуга врачу удается далеко не всегда. Следует иметь в виду так называемые сигналы опасности у пациентов с жалобами на любую хроническую ГБ. Эти сигналы – признак катастрофы в головном мозге, требующий немедленной госпитализации и обследования. К данным сигналам, в частности, относятся:

  • неожиданное возникновение очень сильной ГБ по типу «удара грома»;
  • возникновение ауры атипичного характера (длительность более часа или же появление слабости в верхних/нижних конечностях);
  • возникновение ауры у пациента без мигрени;
  • впервые возникшая аура на фоне использования эстрогенов;
  • ГБ, которая первый раз проявилась у пациента старше 50 лет;
  • непрерывно усиливающая на протяжении нескольких месяцев или недель ГБ;
  • ГБ, проявившаяся впервые на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция;
  • ГБ, протекающая с нарушениями сознания (оглушение, психомоторное возбуждение, неадекватность) или внезапной потерей памяти;
  • ГБ, сопровождающаяся возникновением очаговой неврологической симптоматики;
  • ГБ на фоне признаков активно текущего инфекционного заболевания (гипертермия, интоксикация).

Лечение

Лечение ГБН определяется формой заболевания, коих клиницисты выделяют три: эпизодическая редкая, эпизодическая частая и хроническая ГБН. Основные подходы к терапии этих состояний суммированы в таблице.

Направление терапииРедкая эпизодическая ГБНЧастая эпизодическая ГБНХроническая ГБН
Симптоматическая терапияНеобходима (НПВС, анальгетики)Необходима (НПВС, анальгетики, триптаны)Необходима (НПВС, анальгетики, триптаны)
Профилактика приступовНе проводитсяПроводится (топирамат или габапентин)Проводится (амитриптилин и другие антидепрессанты, габапентин)

Избавиться от ГБ, возникшей под действием провоцирующих факторов, помогают быстродействующие НПВС. На сегодня установлено, что ни один из анальгетиков не может снять ГБ у всех без исключения, и каждому пациенту необходим индивидуальный подбор препарата.

Лечение

Тем не менее, для стартовой терапии обычно рекомендуют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол, лорноксикам, кеторолак, а также напроксен и диклофенак.

Снять боль помогают и комбинированные препараты – цитрамон, аскофен, пенталгин, а также новое лекарственное средство дифметре. Комбинированные таблетированные формы способны избавить пациента от страданий за относительно короткий промежуток времени.

Миорелаксанты – группа препаратов, назначаемая для устранения болезненности и чрезмерной напряженности мышц черепа при ГБН. Препараты не оказывают быстрого эффекта, но при курсовом применении способны значительно улучшить состояние пациента. Представители данной группы – тизанидин и баклофен.

Чтобы снять тревожность, вызванную постоянно существующей ГБ, применяют антидепрессанты, такие как эсциталопрам, сертралин, флувоксамин и другие.

Особняком стоит амитриптилин: он не только помогает снять депрессию, но и оказывает специфическое центральное действие на нейроны спинного мозга. Амитриптилин вообще является препаратом, рекомендованным многими международными сообществами для лечения разнообразных хронических болей.

Лечение фото

Антиконвульсатны (топирамат, габапентин, прегабалин) назначаются для уменьшения патологической активности пластически измененных нейронов в спинном и продолговатом мозге. Головная боль мышечного напряжения, протекающая длительно, – основное показание для их назначения. К сожалению, длительный прием этих препаратов сам по себе негативно отражается на состоянии пациента, вызывая специфические соматические и психические побочные эффекты.

Головная боль напряжения, симптомы которой ассоциируются с изменениями в цервикальном отделе позвоночного столба, – прямое показание для мануальной терапии, массажа или проведения акупунктуры. К немедикаментозным методам относятся также релаксационная и поведенческая терапии, позволяющие снять спазм и напряжение мышц.

Основная опасность нерациональной терапии ГБН – возможность возникновения абузусных ГБ. Чтобы избавиться от изнуряющей цефалгии, пациенты зачастую принимают огромные дозы препаратов и тем самым приобретают новую разновидность ГБ.

Особенно опасно в плане формирования абузуса использование комбинированных препаратов, содержащих НПВС, производных кодеина и барбитуратов. Поэтому первое правило предотвращения хронизации ГБН – адекватный врачебный контроль и индивидуальный подбор терапии.

Источники:

  1. Неврология. Национальное руководство. М: 2012.
  2. Приходько В.Ю. Головная боль в практике терапевта и семейного врача. Український медичний часопис, 3 (95) — V /VI 2013. — c. 50-57
  3. Головная боль в общей практике. Ю. Э. Азимова, В. В. Осипова. Журнал «Лечащий врач», 05/14

Рейтинг:

(оценок ещё нет)


Рубрики

Дизайн разработан

floes design